Dane
imię i nazwisko zamawiającego usługę
adres zamieszkania
wiek osoby zamawiającej
wiek osoby zamawiającej
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
data wyjazdu
adres docelowy usługi
planowana godzina rozpoczęcia usługi
planowane miejsce rozpoczęcia usługi
planowana godzina powrotu
Dodatkowe informacje o przejeździe
Cel przejazdu
Wskazanie potrzeby wsparcia w zakresie mobilności uzasadniającej skorzystanie z usługi (zgodnie z opcjami wyboru określonymi w Regulaminie świadczenia usług transportowych door-to-door organizowanych przez Gminę Aleksandrów Kujawski). Prosimy wybrać odpowiedni cel z podanych poniżej.
Cel – Aktywizacja społeczna.
W tym m.in. nabycie, przywrócenie lub wzmocnienie kompetencji społecznych, zaradności, samodzielności i aktywności społecznej, m.in. poprzez udział w zajęciach m.in. w Centrum Integracji Społecznej (CIS), Klubie Integracji Społecznej (KIS), dostęp do kultury (kino, teatr itp.), spotkania integracyjne.
Cel – Zawodowy.
W tym. m.in. utrzymanie zatrudnienia, pomoc w wyborze lub zmianie zawodu, wyposażenie w kompetencje i kwalifikacje zawodowe oraz umiejętności pożądane na rynku pracy.
Cel – Edukacyjny.
Wzrost poziomu wykształcenia, dostosowanie wykształcenia do potrzeb lokalnego rynku pracy).
Cel – Zdrowotny.
Jeżeli celem jest wyeliminowanie lub złagodzenie barier zdrowotnych utrudniających funkcjonowanie w społeczeństwie lub powodujących oddalenie od rynku pracy oraz dostęp do usług zdrowotnych (w tym rehabilitacyjnych).
Powód wsparcia
Z jakiego powodu potrzebuje Pan/Pani wsparcia w zakresie transportu? Prosimy wybrać odpowiedź z podanych poniżej lub wprowadzić własny.
niepełnosprawność (z orzeczeniem)
podeszły wiek
stan zdrowia
Oświadczenia
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia - art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r., poz. 2096)*
Oświadczam, że posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ( lub równoważne) numer
* Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań określonych w art. 233 § 1∗ i § 2∗∗ Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. z 2018 r., poz. 1600 ).
∗ art. 233 § 1 – Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. ∗∗ art. 233 § 2.
Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie
Zgłoś przejazd
